Medicamentos Estratégicos

Programa Estadual de Profilaxia contra o VSR - Palivizumabe

A Superintendência de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos (SAFIE) da Secretaria de Estado de Saúde (SES) do Rio de Janeiro disponibiliza o anticorpo monoclonal – Palivizumabe - para a profilaxia da infecção pelo Vírus Sincicial Respiratório no âmbito do estado do Rio de Janeiro.

O respectivo medicamento está inserido no elenco de medicamentos do Componente Estratégico da Assistência Farmacêutica (CESAF), sendo financiado e adquirido pelo Ministério da Saúde. Atualmente, o Programa de Profilaxia contra o Vírus Sincicial é orientado pela Portaria nº 23 de 03 de outubro de 2018, que aprova o protocolo de uso do palivizumabe para a prevenção da infecção pelo vírus sincicial respiratório.

Considerando o período de sazonalidade definido para a região sudeste, no estado do Rio de Janeiro, o Programa encontra-se ativo durante os meses de fevereiro a julho. Durante este período, o medicamento Palivizumabe é administrado em doses mensais, com intervalo de trinta dias, em até cinco doses conforme orientações do Ministério da Saúde.

 

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ACESSO AO MEDICAMENTO PALIVIZUMABE

As normas para o funcionamento do programa podem ser consultadas na Nota Técnica Informativa Nº 02/2025 - SUPAFIE/SUBAS/SES RJ - Programa De Profilaxia Contra O Vírus Sincicial Respiratório (VSR) – 2025

 

PÚBLICO ALVO

Crianças destinadas ao tratamento profilático com o medicamento Palivizumabe, em nível ambulatorial ou hospitalar, que apresentam pelo menos 01 (um) dos critérios de inclusão estabelecidos pelo Ministério da Saúde.

 

Critério de inclusão:

• Crianças prematuras nascidas com idade gestacional menor ou igual a 28 semanas (até 28 semanas e 6 dias), com idade inferior a 1 ano (até 11meses e 29 dias);
• Crianças com idade inferior a 2 anos (até 1 ano 11meses e 29 dias), com cardiopatia congênita, e que permaneçam com repercussão hemodinâmica, com uso de medicamentos específicos;
• Crianças com idade inferior a 2 anos (até 1 ano 11meses e 29 dias) com doença pulmonar crônica da prematuridade (displasia pulmonar) e que continuem necessitando de tratamento de suporte, tais como o uso de corticoide, diurético, broncodilatador ou suplemento de oxigênio, durante os seis últimos meses anteriores ao cadastramento.

 

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CADASTRO

A solicitação de cadastro dos pacientes no Programa deve ser encaminhada à Superintendência de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos (SAFIE), conforme período de cadastro definido abaixo:

Os documentos para cadastro devem ser digitalizados e enviados para e-mail :  palivizumabe@saude.rj.gov.br

 

Documentos para cadastro

1. Formulário específico (cópia digitalizada) - “Laudo para Solicitação/Autorização de Medicamento para Profilaxia contra o VSR”, devidamente preenchido, assinado, carimbado pelo médico e emitido em até 90 dias;
2. Receita médica (cópia digitalizada) - datada em até 90 dias, devidamente preenchida, assinada e carimbada pelo médico, com utilização da Denominação Comum Brasileira (DCB) para designação do medicamento, da seguinte forma - Palivizumabe 100mg/mL - posologia 15mg/kg de peso corporal (o cálculo da dose será feito no momento da aplicação do medicamento, onde a criança será pesada; no caso de crianças internadas, informar também o peso);
3. Certidão de nascimento da criança (cópia digitalizada);
4. Cartão Nacional de Saúde da criança (cópia digitalizada);
5. Documento de Identidade do responsável legal - RG e CPF (cópia digitalizada);
6. Comprovante de residência do responsável emitido em até 90 dias (cópia digitalizada);
7. Para os pacientes menores de dois anos de idade e cardiopatas, deverá ser apresentado Relatório Médico (cópia digitalizada), emitido em até 90 dias, detalhando o caso da cardiopatia congênita com repercussão hemodinâmica apresentada (incluindo, se for o caso, o grau de hipertensão pulmonar ou os medicamentos utilizados para controle da Insuficiência Cardíaca Congestiva);
8. Para os pacientes menores de dois anos de idade e portadores de doença pulmonar crônica da prematuridade (displasia pulmonar), deve ser apresentado Relatório Médico (cópia digitalizada), emitido em até 90 dias, com a descrição dos sintomas da displasia broncopulmonar apresentada que justificassem a utilização de terapêutica nos seis meses anteriores ao período de sazonalidade do Programa;

 

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SOLICITAÇÃO DE CADASTRO – PACIENTE INTRA-HOSPITALAR (INTERNADO)

Para os casos em que o paciente se encontra internado na rede pública ou conveniada ao SUS no momento do cadastro, além dos documentos descritos acima, devem ser encaminhados, digitalizados para e-mail palivizumabe@saude.rj.gov.br

1. Receita médica contendo peso atual da criança (emitida em até 07 dias); 
2. Laudo médico (emitido em até 07 dias) informando a data inicial da internação, o nome da unidade hospitalar, o número do CNES, o número do prontuário e a previsão de alta;
3. Cópia da autorização pela Superintendência de Regulação da SES/RJ para uso do leito SUS contratualizado - apenas para unidades privadas que possuem leitos contratualizados com esta SES.

 
Considerando a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, informa-se que o medicamento Palivizumabe integra o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar. Nesse caso, para crianças acompanhadas na rede privada, a nível hospitalar, na solicitação de cadastro deverá ser encaminhado um documento, emitido pelo plano de saúde, onde conste negativa de cobertura do procedimento.

 

IMPORTANTE

Para o cadastro inicial, toda documentação médica deverá ser preenchida por único profissional prescritor, com impressos da mesma instituição de saúde.

 

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ANÁLISE DE CADASTRO

O prazo para análise da solicitação de Palivizumabe é de até 10 (dez) dias úteis. 
O resultado da análise, indicando deferimento ou indeferimento do pedido, será encaminhado por e-mail para o solicitante. 
O primeiro agendamento do paciente deferido na análise será realizado via e-mail. 

 

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ORIENTAÇÕES AO PACIENTE

 

Pacientes Ambulatoriais

No momento da aplicação, é obrigatória a apresentação de prescrição médica original, devidamente preenchida, assinada e carimbada pelo médico, com utilização da Denominação Comum Brasileira (DCB) para designação do medicamento, da seguinte forma – Palivizumabe 100mg/mL - posologia 15mg/kg de peso corporal.

 

Pacientes Intra - Hospitalar (Internado)

Para a retirada do medicamento é obrigatório apresentação dos seguintes documentos:

• prescrição médica original contendo o peso atual da criança emitida em até 07 dias; laudo médico original informando a data inicial da internação, o nome da unidade hospitalar, o número do CNES, o número do prontuário e a previsão de alta hospitalar emitido em até 07 dias. 
• Para o responsável pelo paciente, deve ser apresentada a certidão de nascimento que comprove parentesco com a criança (pai ou mãe). Em caso de retirada por terceiros, é necessário autorização pelo responsável, por escrito, datado e assinado.
• Para portador de unidade compartilhadora de dose, é necessário autorização de retirada via portador original, assinada pelo responsável do paciente, assim como documento de identificação com foto do profissional. Em caso de não comparecimento de portador autorizado, a atualização dos dados de identificação deve ser comunicada, previamente, a Coordenação de Gestão de Assistência Farmacêutica.

A retirada do medicamento somente será autorizada com a apresentação de caixa de isopor ou térmica, exclusiva para o transporte de medicamentos, climatizada com gelo reciclável (gelox) de forma a garantir a temperatura interna entre + 2º a +8ºC

 

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UNIDADES DE APLICAÇÃO 

 

 

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CONTATOS

Coordenação de Gestão de Assistência Farmacêutica

Telefone: (21) 3385-9111/3385-9112
E-mail para envio da documentação: palivizumabe@saude.rj.gov.br

 

 

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DOCUMENTOS

 

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  Autorização de Retirada Palivizumabe - Portador Hospital
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  Formulário de Solicitação de Medicamento - Profilaxia contra VSR
•  

  Portaria Conjunta nº 23, de 3 de Outubro de 2018
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  Nota Técnica Conjunta n° 05/2015 - CGSAM/DAPES/SAS/MS, CGAFME/DAF/SCTIE/MS e CGDT/DEVIT/SVS/MS
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  Nota Técnica Informativa Nº02/2025 -COOGAF/SUPAFIE/SUBAS/SES-RJ